O que suplementar em quem usa caneta emagrecedora

No STEP-1, o estudo que colocou a semaglutida 2,4 mg no mapa, os participantes perderam em média 15,3 kg em 68 semanas. Quando Neeland e colaboradores refizeram a conta em cima dos dados de composição corporal, 6,92 kg desse total eram massa magra. Cerca de 45% do peso perdido saiu de um tecido que ninguém queria perder.

No SURMOUNT-1, com tirzepatida, a fração foi menor: 25,7%. Melhor, e ainda assim um quarto.

Esse é o problema que a suplementação tenta resolver. A caneta resolve a parte difícil, que é o apetite. Ela não resolve o que você faz com as 1.200 kcal que ainda entram por dia.

A ordem importa mais do que a lista

Vejo muito nutricionista montando protocolo de sete itens para paciente em uso de GLP-1. Quase sempre com a proteína no meio da lista, como se fosse mais um item.

A hierarquia real é outra:

1. Proteína suficiente e distribuída

2. Treino de força

3. Correção do que o exame mostrar

4. Fibra e manejo gastrointestinal

5. Creatina

6. O resto

Se o item 1 não está resolvido, os outros cinco viram enfeite caro.

Proteína

O consenso conjunto do American College of Lifestyle Medicine com a American Society for Nutrition, a Obesity Medicine Association e a The Obesity Society trabalha com 1,2 a 2,0 g/kg de peso ajustado por dia durante perda de peso significativa. Uma alternativa prática, quando não há bioimpedância ou DEXA disponível, é fixar um alvo absoluto de 80 a 120 g/dia, que costuma ter adesão melhor porque o paciente consegue contar.

Agora o dado que me incomoda. Johnson e colaboradores acompanharam 60 adultos em uso de GLP-1RA por pelo menos um mês, com registro alimentar de três dias. Só 43% atingiam 1,2 g/kg. Apenas 10% chegavam a 1,6 g/kg. Três pessoas, de sessenta, batiam 2,0 g/kg.

A ingestão média de proteína era 17,5% do valor energético total. Percentualmente parece razoável. Em gramas por quilo, era insuficiente. É exatamente o tipo de erro que a análise por percentual esconde.

Daí a distribuição. A revisão de nutrição médica publicada em 2026 sugere alvos por refeição de 0,3 a 0,4 g/kg, com 2,5 a 3 g de leucina por refeição. Na prática do consultório: se o paciente come três vezes ao dia e concentra tudo no jantar, ele não vai estimular síntese proteica de manhã nem à tarde, mesmo batendo o total do dia.

E aqui o suplemento entra por um motivo mecânico, não por magia. Whey não constrói músculo melhor que frango. Ele só cabe num estômago que está com esvaziamento gástrico retardado e saciedade precoce. 30 g de proteína em 250 ml de líquido resolvem um problema de volume que 150 g de peito de frango não resolvem quando o paciente enjoa na terceira garfada.

Creatina

Monoidratada, 3 a 5 g/dia, sem fase de saturação. A dose é barata e a segurança é a mais documentada do mercado de suplementos.

Só que eu preciso ser honesto sobre o tamanho do efeito, porque a internet está vendendo creatina como antídoto para perda de massa magra em caneta, e não é isso que os dados mostram.

Não existe nenhum ensaio randomizado de creatina em população usando GLP-1. Nenhum. O que existe é extrapolação a partir de estudos em restrição calórica e treino de força, e a lógica da extrapolação é razoável (o mecanismo pelo qual a creatina age não depende de como o déficit calórico foi criado).

Mas o ensaio de Desai e colaboradores, publicado na Nutrients em 2025, deveria esfriar o entusiasmo de alguém. Sessenta e três adultos destreinados, 5 g/dia. Depois de sete dias de wash-in, sem treino nenhum, o grupo creatina ganhou 0,51 kg a mais de massa magra que o controle. Depois de doze semanas de treino de força, os dois grupos ganharam os mesmos 2 kg, sem diferença entre eles.

Traduzindo: parte relevante do que a bioimpedância e o DEXA leem como "massa magra" na creatina é água intracelular. O que não a torna inútil, porque manter intensidade de treino em déficit calórico tem valor próprio. Mas quem promete preservação de músculo com creatina está prometendo o que o dado não entregou.

O exame vem antes do multivitamínico

Aqui a discussão fica mais interessante clinicamente, porque a caneta produz dois efeitos que se somam: come-se menos, e come-se com menos variedade. Náusea e aversões alimentares estreitam o cardápio antes de estreitar a quantidade.

Os nutrientes que aparecem com mais frequência nos levantamentos: vitamina D, ferro, cálcio, vitamina B12, folato, magnésio, potássio e zinco. Numa análise dietética com 69 usuários, a maioria não atingia as recomendações de vitamina D, ferro, cálcio e proteína.

Dois pontos merecem atenção especial.

B12 com metformina. GLP-1 isoladamente não tem mecanismo direto de má absorção de B12. Metformina tem. Como boa parte dos pacientes com diabetes tipo 2 usa os dois juntos, o risco se acumula, e a dosagem periódica deixa de ser opcional nesse subgrupo.

Tiamina. Existem relatos de caso de deficiência grave em usuários de GLP-1, incluindo encefalopatia de Wernicke e beribéri. São raros. Mas o quadro se apresenta como fadiga, confusão, alteração de marcha, e num paciente emagrecendo rápido isso é facilmente lido como "efeito colateral normal da caneta". Vômito recorrente é o sinal de alerta.

O que eu faço no consultório: painel de base antes ou no início do tratamento, reavaliação em 3 a 6 meses no primeiro ano. Multivitamínico como piso de segurança em quem está abaixo de 1.200 kcal, e correção isolada e dosada do que o exame apontar. Não faz sentido tratar ferritina com multivitamínico, e não faz sentido dar 5.000 UI de vitamina D para quem está com 42 ng/mL.

Vale registrar que não existe, até agora, diretriz de consenso para monitoramento de micronutrientes em usuários de GLP-1. O que a literatura vem fazendo é pegar emprestado o protocolo da cirurgia bariátrica, o que é defensável como ponto de partida e frágil como evidência.

Fibra, e o intestino que parou

Constipação é uma das queixas que mais fazem paciente abandonar a caneta, e quase nunca é discutida com a atenção que merece. Trânsito lento pelo fármaco, menos volume alimentar, menos fibra, menos água. Os quatro ao mesmo tempo.

Suplementar fibra aqui não é preciosismo. Mas com duas ressalvas específicas: introdução gradual, porque dose cheia de psyllium num estômago com esvaziamento retardado piora a distensão antes de melhorar o trânsito. E água junto, sempre, ou a fibra vira cimento.

O que eu deixo de fora

Termogênico, L-carnitina, CLA. Nada disso tem por que estar num protocolo de paciente que já está com déficit calórico farmacologicamente induzido. O paciente não precisa de mais supressão de apetite, ele precisa de densidade nutricional.

Colágeno vendido como fonte de proteína também sai. O perfil de aminoácidos é pobre em leucina, e num paciente com orçamento proteico apertado cada grama conta.

Ômega-3 e probióticos aparecem em revisões de suplementação para essa população com evidência mais fraca que a de proteína e creatina. Uso quando há indicação própria (perfil lipídico, sintoma gastrointestinal específico), não como item padrão do protocolo.

Um aviso sobre a literatura que você vai ler

A revisão narrativa mais citada sobre suplementação em GLP-1, publicada na Obesity Pillars em 2025, foi escrita por quatro autores. Os quatro são funcionários da GNC Holdings, uma varejista de suplementos. Isso está declarado no conflito de interesses do próprio artigo, e não invalida o trabalho, que é bem construído.

Mas explica por que a lista de recomendações é generosa. Multivitamínico, proteína, creatina, HMB, antioxidantes, fibra e probióticos, tudo junto. Quando você lê "meta-análises justificam uma variedade de suplementos", vale perguntar quem paga a conta da variedade.

Depois da caneta

Na extensão do STEP-1, os participantes que suspenderam a semaglutida recuperaram 11,6 pontos percentuais dos 17,3% que haviam perdido. Sobrou uma perda líquida de 5,6% em 120 semanas.

O que determina de que lado dessa estatística o paciente vai cair não é o suplemento. É quanto músculo ele chegou ao fim do tratamento tendo mantido, e se ele aprendeu a comer de um jeito que sobrevive à volta do apetite. A suplementação existe para proteger a primeira parte. A segunda é consultório.

A prescrição dietética de suplementos alimentares pelo nutricionista é regulamentada pela Resolução CFN nº 656/2020, que estabelece os limites superiores toleráveis de ingestão e as listas de constituintes autorizados. Doses e combinações citadas aqui são referências de prática clínica e precisam de individualização, especialmente em doença renal crônica, onde os alvos proteicos mudam.

Referências

1. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2024. doi: 10.1111/dom.15728

2. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2022. PMC9542252

3. Johnson B, McGlasson T, Thomas O, Kreider R, Jones R. Suboptimal protein intake for hypocaloric diet needs while using glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2025. doi: 10.1080/15502783.2025.2550139

4. Johnson B, Milstead M, Thomas O, et al. Investigating nutrient intake during use of glucagon-like peptide-1 receptor agonist: a cross-sectional study. Frontiers in Nutrition. 2025;12:1566498. doi: 10.3389/fnut.2025.1566498

5. Johnson BVB, Milstead M, Kreider R, Jones R. Dietary supplement considerations during glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment: a narrative review. Obesity Pillars. 2025;16:100209. doi: 10.1016/j.obpill.2025.100209 (conflito de interesse: todos os autores são funcionários da GNC Holdings)

6. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and the Obesity Society. Obesity Pillars. 2025. doi: 10.1016/j.obpill.2025.100181

7. Medical nutrition in the glucagon-like peptide-1 (GLP-1) era: protein strategies, micronutrient monitoring, and lean mass preservation. Clinical Nutrition ESPEN / Metabolism Open. 2026. PMID: 42036071

8. Desai I, Pandit A, Smith-Ryan AE, Simar D, Candow DG, Kaakoush NO, Hagstrom AD. The effect of creatine supplementation on lean body mass with and without resistance training. Nutrients. 2025;17(6):1081. doi: 10.3390/nu17061081

9. Macronutrient, micronutrient supplementation and monitoring for patients on GLP-1 agonists: can we learn from metabolic and bariatric surgery? 2025. PMC12693348

10. Bridging the nutrition guidance gap for GLP-1 receptor agonist therapy assisted weight loss: lessons from bariatric surgery. International Journal of Obesity. 2025. doi: 10.1038/s41366-025-01952-w

11. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN nº 656, de 15 de junho de 2020. Dispõe sobre a prescrição dietética, pelo nutricionista, de suplementos alimentares.